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“猝死”是否属于意外伤害保险合同赔偿责任

2016-05-26 16:22:31
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  案情回顾:

  2013年3月11日,遵化市某驾驶员服务中心作为投保人与某保险公司签订保险合同,为徐某等15人投保了团体人身意外伤害保险,团体人身意外伤害保险保险金额为40万元/人,保险期间自2013年3月13日0时起至2014年3月12日24时止。2013年4月17日某保险公司出具批单,将被保险人徐某变更为王某。

  2013年5月21日21时许,王某在冀BZ**、冀BC**挂车指挥装车过程中突然倒在半挂车车厢内,后被送往遵化某医院,并于当日死亡。遵化某医院出具诊断证明,诊断或印象为:猝死。王某死亡后,王某家人向某保险公司进行了报险,某保险公司派公估公司对该事故进行了调查。

  2015年7月13日,某保险公司出具通知书,内容为“出险人王某在我公司投保了团体人身意外伤害保险,于2013年5月23日向我公司提出对2013年5月21日发生的事故进行索赔的要求,根据目前客户提交的材料,因遵化市某医院出具的诊断证明书中注明的死亡原因为猝死,属于团体人身意外伤害保险条款责任免除范围,故注销。特此通知”。

  王某家人不同意保险公司的回复,遂起诉至法院。

  审理中法院认为,案外人遵化市某驾驶员服务中心作为投保人与被告签订的团体意外伤害保险合同合法有效,双方均应按合同约定履行各自义务。

  依据《中华人民共和国保险法》第四十二条关于“被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:(一)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;(二)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先”之规定,本案中王某未指定受益人,故三原告作为王某的法定继承人享有保险金请求权。

  依据保险条款第二十七条规定,意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。当今医学界认为猝死是指急剧的、出人意料的自然死亡和非暴力死亡,可见猝死只是死亡的一种表现形式,而非死亡的原因,导致死亡的原因可能为疾病,也可能为非疾病。如因疾病导致猝死才应属于被告的责任免除范围,而非因疾病导致的猝死被告不能免除赔偿责任。

  依据《中华人民共和国保险法》第二十二条关于“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”之规定,原告在事故发生后通知了被告方,被告已派保险公估公司进行了调查,且原告提供了遵化市某医院的诊断证明证实王某系猝死,作为不具备保险专业知识的普通人,原告已尽到了初步的证明义务。而被告作为保险公司,具备专业的保险知识,又作为合同的制作者,对超出普通人证明水平的保险事故原因、性质需承担进一步的举证证明责任。本案中,被保险人王某死亡后,原告通知被告后被告派公估公司进行了调查,被告未能举证证明其公司曾要求原告对王某进行尸检,王某的尸体已进行火化,故王某死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告承担。被告未能举证证明王某系因自身疾病导致死亡,故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任。

  综上,法院依据《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第四十二条之规定,判决由被告某保险公司于本判决生效后十日内赔偿三原告保险金400000元。

  法官释法:

  根据保险条款约定,“意外伤害”是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中王海生的猝死是否属于意外伤害保险合同的赔偿责任系双方的争议焦点。

  关于王某死亡原因的举证责任的承担的问题。按照《保险法》第二十条规定“保险事故发生后,按保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金的,投保人、被保险人或者受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。在保险合同纠纷案件中,作为被保险人并不具备相关的专业知识,与保险公司相比在保险合同的订立和履行的过程中明显处于弱势地位,故作为被保险人只需提供与确认保险事故的性质、原因等的初步证据即可,对于超过了被保险人证明水平的进一步证明责任,应由具有专业知识的承保保险公司承担举证责任。本案中原告提供了遵化市某医院的诊断证明,证实王某系猝死,且原告在王某死亡后通知被告保险公司,被告保险公司也派公估公司进行了调查,故原告已尽到了初步的证明义务。被告作为保险公司,具备专业的保险知识,又作为合同的制定者,对超出原告证明水平的保险事故原因、性质等需承担进一步的举证证明责任。王某死亡后,原告通知被告后,被告派公估公司进行了调查,被告未能举证证明其公司在调查过程中曾要求原告对王某进行尸检,现王某的尸体已进行火化,故王某死亡原因不能确定的举证不能责任应由被告保险公司承担。被告未能举证证明王某系因自身疾病导致死亡,故应按照保险合同的约定对原告承担保险金赔偿责任。

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稿源:原创   责任编辑:遵化

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